【案件基本信息】

1.裁判书字号

江苏省南通市中级人民法院（2019）苏06民终1584号民事判决书

2. 案由：人身保险合同纠纷

3. 当事人

原告（被上诉人、再审申请人）：季1。

被告（上诉人、再审被申请人）：A保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称A公司）。

【基本案情】

季2与季1系父子关系。2017年7月25日，季2作为投保人在A公司为季1通过电子投保康健长青防癌疾病保险一份，合同生效日期为2017年7月26日，保险金额为100000元，保险期间自合同生效日零时起至2032年7月25日二十四时止，交费方式为年交/10年，保险费每年5380元。季2在投保时对电子投保书中的投保告知内容进行了勾选，在被告询问的投保告知中第9项“您是否患有或曾经患有……肝炎或肝炎病毒携带者、肝硬化、肾炎、肾病综合征、肾功能不全、帕金森病、系统性红斑狼疮、艾滋病？”、第11项“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”、第12项“在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT,核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？”中均选择了“否”。同时，季2在电子投保申请确认书上打“√”确认已对电子投保书内容进行逐条确认，并在投保人处签名，季1在被保险人处签名。同日，季2向被告支付了2017年度的保险费5380元。

保险合同所附保险条款中约定被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按基本保险金额给付癌症保险金，本合同终止。

2018年7月25日，季2支付了2018年度的保险费5380元。

2018年8月1日、4日，季1经如皋广慈医院检查，病理诊断为（食管）鳞状细胞癌。2018年8月6日，季1在南通大学附属医院入院治疗，被诊断为食管下段鳞状细胞癌，于2018年8月14日行食管癌根治术，后于2018年8月24日出院。

2018年9月5日，季1向A公司申请理赔。2018年9月20日，A公司出具理赔决定通知书，载明因季1故意不如实告知，故根据保险法规定，解除案涉保险合同，不予理赔且不退费。

另查明，2015年3月2日至2015年3月11日，季1曾因左侧股沟斜疝住院，并就左侧股沟斜疝进行修补手术。2016年1月26日，季1因多处软组织挫伤住院治疗，同时被诊断为头部外伤，患有高血压、脑硬塞、脑萎缩，于2016年1月29日出院。2018年8月6日，南通大学附属医院入院记录中既往史一栏载有“既往有乙型肝炎病史30余年”。

【案件焦点】

本案中投保人有无违反如实告知义务，A公司能否以其违反该项义务为由主张解除合同并拒绝赔偿？

【法院裁判要旨】

江苏省如皋市人民法院经审理认为：原告之子季2在投保时就保险人询问的内容均选择了“否”，应认定为其未尽投保人的如实告知义务。但该未如实告知的内容与原告所患 “食管下段鳞状细胞癌”没有直接的因果关系，不足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率，故A公司无权解除合同。

据此，如皋市人民法院判决如下：

被告A保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十五日内给付原告季1保险金人民币100000元。

A公司对判决不服，提出上诉。江苏省南通市中级人民法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条相关规定，履行告知义务是投保人的法定义务，如有违反，则可能将承担相应的法律后果。本案中，季2作为季1之子，对于季1的身体状况及住院治疗情况应为明知，但其投保案涉保险时，就A公司询问的相关事项均选择了“否”，未尽到如实告知义务。案涉保险虽为防癌险，但根据保险行业的实际情况，季1所患的高血压、乙型肝炎等疾病，确属保险人正确评估承保风险以及决定是否承保和如何确定承保条件、保险费率的重要依据，投保人不如实告知上述事项，将直接影响保险人的正确评估和决策，足以影响保险合同的订立。A公司已就相关事项主动询问，而投保人未如实告知，保险公司主张解除合同、不承担保险赔偿责任以及不退还保险费，具有法律依据。且根据前述法律规定，如实告知系投保人法定义务，只要投保人存在故意或重大过失不如实告知的行为，保险人即有权解除合同并拒绝赔偿，未如实告知的内容与最终的保险事故之间是否存在因果关系，不属于考量范围。一审判决认定事实清楚，适用法律有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销如皋市人民法院（2018）苏0682民初9895号民事判决；

二、驳回季1的诉讼请求。

季1不服，申请再审。江苏省高级人民法院同意终审法院裁判意见并裁定驳回季1的再审申请。

【法官后语】

本案的争议涉及投保人如实告知义务的法律适用问题。

投保人如实告知义务是基于保险合同最大诚信合同的特征，在当事人中合理分担风险、解决信息不对称问题的基础制度，与保险人的明确说明义务相互对应。《保险法》第十六条规定投保人应依据保险人的要求客观、完整、如实告知被保险人或保险标的物的风险状态，从立法上确认了投保人如实告知义务。但实务中，对如实告知义务中重要事实的判断、未告知事项是否要与保险事故的发生存在因果关系等问题仍存在争议，有进一步讨论之必要。

一、如实告知义务中“重要事实”的界定

《保险法》第十六条确立了询问告知主义的基本原则，告知范围以保险人询问为限[1]，告知事项限于投保人明知的内容[2]。

询问告知主义模式下，可能存在保险人无限扩大询问范围，增加投保人负担的问题，故法律并不要求其告知所有与被保险人或保险标的相关的事实。根据《保险法》第十六条第二款规定，[3]只有未如实告知义务“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”，保险人才有权解除合同。也就是说，投保人仅需告知足以影响保险人风险评估的“重要事实”，并非只要保险人询问，投保人未如实告知，就会产生不利法律后果。

对“重要事实”如何判断？可以考虑从两个方面把握：一是判断的主体，可采用“理性保险人说”，即以保险行业中经营同等保险产品的谨慎保险人为判断标准，只有一个谨慎的保险人在订立该保险合同时认为该内容重要时，该事项才属于重要事实。理性保险人标准是拟制的客观标准，这一标准以正常的大多数保险人的立场来衡量重大事实的影响程序，具有较强的客观性，故采该标准更符合公平的法治理念。二是应将“足以影响”理解为决定性影响，即，如果保险人知道这个事实，妥善考虑后会拒绝订立合同；或依不同条款订立合同，尤其是不同的保险费。决定性影响标准能够较为合理地分配保险合同双方当事人的权利义务，更为符合最大诚信原则与对价平衡原则。[4]

在个案环境中，法官在具体判断某项事实是否为重要事实时，应该在保险人和投保人之间力求平衡，不失公平。即不能由保险人一方决定何为重要事项，也要综合考虑投保人的认知能力或合理预见程度，平衡保险人和投保人之间的利益。

二、重大过失情形下“严重影响”的考量

根据《保险法》第十六条规定，当投保人违反如实告知义务的主观状态为故意时，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任；主观状态为重大过失时，只有投保人未如实告知事项对保险事故的发生有“严重影响”的，保险人才不承担赔偿责任。[5]也就是说，在故意的情形下，未告知事项对保险事故的发生是否有严重影响不属于考量范围。对该条款中“严重影响”如何理解，能否理解为“因果关系”，见仁见智。

部分高院司法解释的观点。广东高院要求其为“直接因果关系”[6]，浙江高院规定为“决定性因果关系”[7]，山东高院则概述为“因果关系”[8]。不管如何表述，相关法院在案件处理中均要求：在重大过失的情形下，投保人未如实告知事项与保险事故的发生必须具有因果关系，保险人才承担赔偿责任。

审判实务中则存在两种不同意见：一种意见要求，投保人未告知的事项与保险事故的发生有必然的因果关系。(2012)浙湖民终字第467号、(2012)南民商终字第300号判决书均持该观点[9]。另一种意见认为，投保人未告知的事项与保险事故的发生虽然没有必然因果关系，但存在某些关联，也属于“对保险事故的发生有严重影响”之列。(2013)沪二中民六(商)终字第283号、(2013)青民四商终字第298号判决书均持该观点[10]。

保险法此处使用的词语为“有严重影响”，对该规定的含义，《保险法典型案例与审判思路》[11]一书认为，未告知的事项与保险事故的发生有必然的因果关系，固然可以认定未如实告知的事项对保险事故的发生有严重影响，但对保险事故的发生有严重影响的情形不限于必然因果关系，必然因果关系之外的其他可能的因果关系，如间接的因果关系、密切的联系等也可以构成严重影响。笔者赞同此观点。

基于审判实践中对“严重影响”不同的理解，以及各高院在指导实务操作时所用的“直接因果关系”、“决定性因果关系”等不同的解读，有必要以司法解释或指导案例的形式对何谓“对保险事故的发生有严重影响”的情形进行进一步明确和界定，以统一法律尺度。

[1] 《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”这一立法模式在《保险法司法解释（二）》第六条第一款中进一步予以明确，即“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”

[2] 《保险法司法解释（二）》第五条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

[3] 《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解决合同。

[4] 参见：奚晓明主编，最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院<关于保险法司法解释（二）>理解与适用》，人民法院出版社2013年版，第173-174页。

[5] 《保险法》第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。

第五款规定：投保人因重大过失不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应退还保险费。

[6]　广东高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发〔2011〕44号）第六条第二款规定：“保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”

[7]　浙江高院《关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（浙高法〔2009〕296号）第七条规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容不属保险事故发生主要原因，对保险人承担保险责任不具有决定性因果关系的，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，不予支持。”

[8] 《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》（2011年）第七条规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”

[9] (2012)浙湖民终字第467号，中国平安人寿保险股份有限公司湖州中心支公司长兴县营销服务部与罗旭芳人寿保险合同纠纷上诉案中，法院认为并无证据证明被保险人的“猝死”与被保险人原有的“高血压危象、高血压3级极高危组，脂肪肝”的病情存在必然联系，即便承认被保险人原有的病症是猝死的原因之一，但也并非必然原因。

(2012)南民商终字第300号，中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司与陈某某人身保险合同纠纷案中，法院认定无证据证明“脑中风后遗症是由血压高、肝炎所引起”，但也认可高血压是脑中风后遗症的一个因素，但是“两者没有必然的因果关系”。

[10] (2013)沪二中民六(商)终字第283号，曾谷芬等与中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司等人寿保险合同纠纷上诉案，虽然投保人提供了复旦大学上海医学院法医学系出具的“咨询意见书”，认为“系统性红斑狼疮”与被保险人因“肺部感染后心肺功能衰竭死亡”并无“直接关系”，但是，法院仍然认为可能有“间接关系”及“严重影响”，并就此认定保险人“有权解除合同，并不承担保险理赔之责。

(2013)青民四商终字第298号，中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司与吕成花人寿保险合同纠纷上诉案，法院认为，对如实告知义务的违反与保险事故存在某些“关联”即可，而不一定要达至“因果关系”。

[11] 王林清，杨心忠：《保险合同纠纷裁判精要与规则适用》（法官裁判智慧丛书），北京大学出版社2016年12月第1版。